header01_s1 header02 header03 header04

Particuliere Donatie

Naam*
Voorletter(s)*
M/V
Straat*
Huisnr*
Plaats*
Postcode*
Telefoon*
Bankrekeningnr*
 
Voor het bedrag van:
en geef de Stichting Vrienden ADRZ toestemming om het aangegeven bedrag jaarlijks, tot schriftelijke opzegging, van mijn bankrekening af te schrijven via een automatische incasso. Ik ontvang als donateur ‘Michieltje’.
 
van €
(bedrag invullen, minimaal € 10,-) en geef de Stichting Vrienden ADRZ toestemming om het aangegeven bedrag eenmalig van mijn bankrekening af te schrijven via een automatische incasso. Ik ontvang als donateur ‘Michieltje’.
 
Datum*
__________________________________________________________
Vul hier niets in a.u.b.